• Over de NVFG
  • Wat is de NVFG
  • Statuten
  • Reglement
  • Beleidsplan
  • Jaarverslagen
  • Q & A
• Organisatie
  • Bestuur en secretariaat
  • Commissie Professional Registration
  • FIAgnostiek en redactie
  • Onderwijscommissie
  • Kascommissie
  • Themacommissie
• Activiteiten
  • Activiteiten overzicht
  • Activiteiten archief
  • Nieuws archief
  • Verslagen
• Geledingen
  • Clinical Operations
  • Medical Affairs
  • PPN
  • RegNed
• Contact
  • Inschrijfformulier
  • NVFG Netwerk
  • Sponsors

Inschrijfformulier Lidmaatschap NVFG

Kosten: € 190,-- per contributiejaar (januari-december)

Voornaam*
Tussenvoegsels + achternaam*
Geslacht	Heer Mevrouw
Voorletters
Beroep
Titulatuur
Titel
Adres + Huisnummer
Postcode + Plaats
Land
Telefoon privé
Telefoon mobiel
E-mailadres privé
Geboortedatum*
Opleidingen
Artsexamen	ja nee
BIG registratienummer
Bedrijf
Adres + Huisnummer
Postcode + Plaats
Land
Telefoon werk
Fax werk
E-mail adres*
Functie
De NVFG-post ontvang ik graag op mijn	privé zakenadres
De contributie factuur ontvang ik graag op mijn	privé zakenadres anders namelijk:
Bedrijf
T.a.v.
Adres + huisnummer
Postcode + plaats
Land
Referentie
Ik ben bereid om actief deel te nemen in het bestuur of in één van de commissies.	wel niet
Ik sluit me aan bij de geleding (meerdere opties zijn mogelijk):	Medical Affairs Clinical Operations Farmacovigilantie (Pharmacovigilance Platform Nederland, PPN) Regulatory Affairs
	Vul het antwoord op de som in: *
* = verplicht veld